Anamnese: Conhecendo seu paciente!

A Anamnese é a primeira entrevista com seu paciente.
É através dela que você irá conhecê-lo, entender sobre sua vida, saber de sua queixa principal, traçar um plano de tratamento.
Muitas vezes, essa anamnese pode demorar mais de uma sessão, pois alguns pacientes podem ser bem detalhistas ao responder cada questão contida nela.
Depois de muitas anamneses que fiz em clínica, tentei chegar num modelo que englobasse muitas questões, tentando elimenar ao máximo, esquecer de questionar alguns temas importantes e pertinentes.
Para mim, este é o melhor modelo de Anamnese, pois é bem completa. Mas cada profissional pode adaptar a sua anamnese conforme suas necessidades...

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome

Idade

Estado civil

Profissão

Instrução

Residência

                       

QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

INFÂNCIA

Doenças da infância

Convulsões ou desmaios

Doenças venéreas

Outras doenças infecciosas, tóxicas ou degenerativas

Traumatismos cranianos

Traumas psicológicos

Cirurgias

Hábitos tóxicos

ANTECEDENTES SOCIAIS

Condições Sociais e psicológicas da vida infantil

Situação jurídica, social e econômica da família

Relações afetivas e atitudes dos pais

Ajustamento do paciente enquanto criança

Escolaridade

Idade da alfabetização

Dificuldades na leitura, escrita ou matérias específicas

Tempo de escola, repetições, aproveitamento

Relacionamentos com colegas e professores

Cursos e formação profissional

Vida profissional

Idade em que começou a trabalhar

Atitude frente ao trabalho

Função, ocupação, profissão

Empregos, ajustamento e demissões

Situação profissional atual

Salário

Relações com colegas, superiores e subordinados

Frustrações no campo profissional e aspirações / projetos acalentados

Psicossexualidade e vida sentimental

Quando começou a namorar, frustrações e desenganos amorosos

Atitude frente ao sexo oposto

Idade e condições na iniciação sexual;

Atividade sexual e satisfação / homossexualidade / masturbação

Dificuldade sexuais, frigidez, ejaculação precoce, impotência

Noivados, casamentos, separações, experiências extraconjugais

Ajustamento conjugal no presente e passado

PADRÕES DE AJUSTAMENTO ANTERIORES À DOENÇA

Situação econômica

Condições de habitação

Hábitos sociais

Lazer

Traços de personalidade

EXAME MENTAL

Aspecto geral (cuidado pessoal, higiene e asseio, trajes, postura, atitude global do paciente à entrevista)

                        Consciência

                        Orientação

                        Atenção

                        Memória

                        Sensopercepção

                        Pensamento

                        Linguagem

                        Juízo de realidade

                        Humor e afetividade

                        Volição

                        Psicomotricidade

                        Consciência do eu

                        Inteligência

                        Senso crítico e noção de doença

                       

MEDICAMENTOS

EXAMES COMPLEMENTARES

Algumas das questões contidas na Anamnese não são perguntadas e sim observadas. É um momento de muita intimidade com o paciente e deve ser feito de forma criteriosa, percebendo as reações a cada pergunta/resposta, enttendendo as "entre linhas" do que o paciente responde.

Imagem: Google